1. Định
nghĩa:
Lymphoma là sự tăng sinh ác tính lymphoblast hoặc lymphocyte B và T
trưởng thành.
Tế bào u lympho (phần lớn là tế bào lympho B) có nguồn
gốc từ hạch bạch huyết, tăng sinh mạnh mẽ sau đó lan rộng đến tủy xương và các
cơ quan khác. Không còn đáp ứng với các tín hiệu hạn chế sự tăng trưởng và sinh
sản của các tế bào.
2. Phân
loại:
- Có trên 60 phân loại.
- Theo loại tế bào:
B-cell NHL (85%):
+ Lymphoma lan tỏa TB B lớn (35%)
+ Lymphoma thể nang (28%)
T-cell NHL (15%)
- Theo WHO/REAL: indolent (35-40%),
aggressive (50%), highly aggressive (5%)
3. Yếu
tố nguy cơ:
- Những can thiệp vào hệ miễn dịch (nhiễm HIV, ghép tạng, bệnh tự miễn (SLE), suy miễn dịch bẩm sinh)...
- Nhiễm trùng:
+ EBV (lymphoma Burkitt ở châu Phi,
lymphoma liên quan đến AIDS)
+ HTLV1 (lymphoma tế bào T ở người
lớn)
+ HCV (các lymphoma thể nhẹ)
+ H.pylori (mucosal-associated
lymphoid tissue, MALT lymphoma)
- Phơi nhiễm chất hóa học như thuốc trừ sâu
4. Lâm
sàng:
- Hạch cổ, nách, bẹn, ổ bụng, trung thất to, chắc, không hoặc ít đau, di động
- Triệu chứng B
- Xâm lấn tại hạch: nhóm hạch bạch huyết, tuyến ức, lách, vòng bạch huyết hầu họng
+ Xâm lấn hầu họng 5-10%: đau họng,
khó thở
- Xâm lấn ngoài hạch: tủy xương, gan, phổi, dịch não tủy, đường tiêu hóa, tinh hoàn, xương, thận
+ Xâm lấn tủy: thiếu máu, giảm tiểu
cầu, giảm BC hạt
+ Xâm lấn TKTW 1%
5. Chỉ
định CLS:
a) XN
thường quy:
+ Huyết đồ:
·
3 dòng TB máu bình thường
·
Giảm 1, 2, 3 dòng TB máu khi có xâm lấn
tủy xương
+ Sinh hóa:
·
Acid uric bình thường hoặc tăng
·
LDH tăng (50% trường hợp)
·
AST, ALT, urea, creatinine
·
Beta2 microglobulin tăng (46% trường hợp)
+ Xét nghiệm nước tiểu:
nếu có thai thì cân nhắc việc điều trị
+ Siêu vi: HBV, HCV,
HIV, EBV, HTLV1
+ Vi khuẩn: H.pylori
+ Siêu âm tim, bụng,
ECG, X Quang ngực
b) XN
chẩn đoán:
+ Tủy đồ, sinh thiết tủy
+ Sinh thiết trọn hạch làm GPB-HMMD
+ Dấu ấn miễn dịch
+
SHPT: FISH t(14;18), t(8;14)
+ PET CT scan và CT scan
+ Khảo sát DNT
+ Tư vấn, lưu trữ tinh trùng, trứng
6. Chẩn
đoán:
CĐ loại lymphoma + CĐ giai đoạn + Tiên lượng + Nguy cơ
VD:
Lymphoma lan tỏa TB B lớn CD 20 (+), giai đoạn IVB, IPI 4 điểm, nguy cơ cao
a) Chẩn đoán xác định: Sinh thiết trọn hạch/khối
u làm GPB (CD 20 (+)) và HMMD
Bulky:
Kích thước u > 10 cm
b) Chẩn đoán giai đoạn theo ANN ABOR: PET
CT scan, CT scan, MRI, sinh thiết tủy làm GPB, khảo sát DNT
c) Tiên lượng: IPI, SHPT, HMMD (Bcl2, Bcl6,
CD10, MUM1, MYC)
7. Tiên
lượng: Chỉ số tiên lượng quốc tế IPI
A. Lymphoma
lan tỏa TB B lớn:
Ø IPI:
ü Áp
dụng cho tất cả BN
ü Mỗi
yếu tố cho 1 điểm:
o
Tuổi > 60
o
Giai đoạn III hay IV
o
Số vị trí ngoài hạch >1
o
Chỉ số hoạt động của BN (ECOG) >=2
o
LDH
> bình thường
*Nhóm nguy cơ IPI:
Thấp: 0-1 điểm
Trung bình thấp: 2 điểm
Trung bình cao: 3 điểm
Cao: 4-5 điểm
Ø aaIPI:
ü Áp
dụng cho BN >=60 tuổi
ü Mỗi
yếu tố cho 1 điểm:
o
Giai đoạn III, IV
o
ECOG >2
o
LDH tăng hơn bình thường
*Nhóm nguy cơ aaIPI:
Thấp:
0 điểm
Trung
bình thấp: 1 điểm
Trung
bình cao: 2 điểm
Cao:
3 điểm
B. Lymphoma
dạng nang:
Ø FL-IPI 1: Mỗi yếu tố tương ứng 1 điểm
o
Tuổi >= 60
o
Giai đoạn III, IV
o
Vị trí hạch > 4 vùng hạch
o
Hb < 12g/dL
o
LDH tăng hơn bình thường
*Nhóm
nguy cơ FL-IPI 1:
Thấp: 0-1 điểm
Trung bình: 2 điểm
Cao: >= 3 điểm
Ø FL-IPI 2: Mỗi yếu tố tương ứng 1 điểm
o
Tuổi >= 60
o
Xâm nhập tủy xương
o
ĐK hạch lớn nhất > 6 cm
o
Hb < 12g/dL
o
Beta2 microglobulin > bình thường
*Nhóm
nguy cơ FL-IPI 2:
Thấp: 0-1 điểm
Trung bình: 2 điểm
Cao: >= 3 điểm
8. Biện
luận hạch to:
A. Hạch
to 1 nơi:
·
Tính chất của hạch:
o
Hạch viêm:
+
Sưng, nóng, đỏ, đau
+
Có nguyên nhân nhiễm trùng (không thể loại trừ bệnh ác tính)
o
Hạch di căn: cứng, gồ ghề, không di động
o
Hạch ác tính: chắc, đều đặn, đàn hồi, di
động, không đau
o
Hạch mãn:
+
> 1 tháng
+
Có tính chất bệnh lý mà không rõ nguyên nhân
+
Cần sinh thiết hạch
·
Nguyên nhân:
o
Viêm nhiễm:
+
Cổ: nhiễm trùng TMH, da đầu, răng
+
Nách: bệnh mèo quào
+
Bẹn: giang mai, hạ cam mềm…
o
Hạch di căn:
+
Hạch cứng, dính
+
Tùy K nguyên phát:
ü Cổ:
K TMH, tuyến giáp
ü Nách:
K vú
ü Thượng
đòn trái: K đường tiêu hóa
ü Thượng
đòn phải: K phổi
ü Bẹn:
K trực tràng
B. Hạch
to nhiều nơi:
·
Dựa vào huyết đồ:
+
Hạch to nhiều nơi + hợp chứng đơn nhân -> viêm nhiễm
+
Hạch to nhiều nơi + tăng lymphocyte -> CLL, waldenstrom
+
Hạch to nhiều nơi + blast -> ALL
+
Hạch to nhiều nơi + tăng granulocyte -> bệnh chất keo, lymphoma
·
Tính chất hạch:
+
Hạch nhỏ: bệnh chất keo, viêm nhiễm, ALL
+
Hạch lớn: CLL, lymphoma, nhiễm (ít gặp)
·
Nguyên nhân:
o
Nhiễm:
1.1 Với
hợp chứng đơn nhân:
Nhiễm
trùng đơn nhân
Toxoplasma
Giang
mai thời kì 2
CMV
1.2 Nhiễm
khác:
Ban
đỏ
Lao
HIV
Siêu
vi khác
o
Viêm:
Sarcoid
Bệnh
chất keo
o
Lymphoma: HL và NHL
o
Bệnh huyết học ác tính: CLL, ALL,
Waldenstrom
o
Hiếm thấy: do thuốc, bệnh ứ chất
(Gaucher, Niemann-Pick)
9. Điều
trị:
a) Chỉ
định:
+ Tất cả các giai đoạn từ I-IV
+ Một số u lympho (lymphoma thể
nang…) chờ đợi và xem xét.
+ Tiêu chuẩn trì hoãn:
§ GELF
(Groupe pour l’Étude de Lymphome Folliculaire)
§ BNLI
(British National Lymphoma Investigation)
+ Chiến lược điều trị:
§ GĐ
I, II: điều trị 3-6 chu kì +/- xạ trị
§ GĐ
III, IV: điều trị 6-8 chu kì
b) Một
số phác đồ thường dùng:
a) Bệnh
mới chẩn đoán (chưa điều trị trước đó):
CHOP+/-R
chu kì 14-21 ngày
CVP+/-R
chu kì 28 ngày
FM+/-R
chu kì 28 ngày
Endoxan
đơn thuần
b) Bệnh
tái phát, kháng trị:
ESHAP+/-R
ICE+/-R
DHAP+/-R
FC+/-R
c) Kênh
tủy:
+ Chỉ định:
·
Xâm nhập tủy xương
·
Tổn thương xoang mũi, hầu họng
·
Tổn thương vú, tinh hoàn bất kể giai đoạn
·
Tổn thương >=2 vị trí ngoài hạch với
LDH tăng
·
Dạng biến thể nguyên bào lympho
(lymphoblastic lymphoma)
·
Nhiễm HIV
d) Theo
dõi sau điều trị:
+ Tái khám: mỗi 3-6 tháng/lần/5 năm
-> mỗi năm/lần
+ CT scan: mỗi 6 tháng/2 năm đầu
-> mỗi năm/lần
+ PET CT scan: khi có dấu hiệu tái
phát
Nguồn:
1. Harrison's Principles of Internal Medicine: Volumes 1 and 2, 18th Edition
2. Toronto Notes 2014, 30th Edition
3. Lâm Sàng Huyết Học - PGS Trần Văn Bé - NXB Y Học Tp. HCM 1999
4. Cancer Network (http://www.cancernetwork.com/cancer-management/non-hodgkin-lymphoma/page/0/4)
