Thứ Ba, 28 tháng 4, 2015

LYMPHOMA NON HODGKIN

   1. Định nghĩa:
Lymphoma là sự tăng sinh ác tính lymphoblast hoặc lymphocyte B và T trưởng thành.
Tế bào u lympho (phần lớn là tế bào lympho B) có nguồn gốc từ hạch bạch huyết, tăng sinh mạnh mẽ sau đó lan rộng đến tủy xương và các cơ quan khác. Không còn đáp ứng với các tín hiệu hạn chế sự tăng trưởng và sinh sản của các tế bào.
   2. Phân loại:
      -  Có trên 60 phân loại.
      - Theo loại tế bào:
B-cell NHL (85%):
+ Lymphoma lan tỏa TB B lớn (35%)
+ Lymphoma thể nang (28%)
T-cell NHL (15%)
             

      - Theo WHO/REAL: indolent (35-40%), aggressive (50%), highly aggressive (5%)
   3. Yếu tố nguy cơ:
  • Những can thiệp vào hệ miễn dịch (nhiễm HIV, ghép tạng, bệnh tự miễn (SLE), suy miễn dịch bẩm sinh)...
  • Nhiễm trùng:

+ EBV (lymphoma Burkitt ở châu Phi, lymphoma liên quan đến AIDS)
+ HTLV1 (lymphoma tế bào T ở người lớn)
+ HCV (các lymphoma thể nhẹ)
+ H.pylori (mucosal-associated lymphoid tissue, MALT lymphoma)
  • Phơi nhiễm chất hóa học như thuốc trừ sâu

   4. Lâm sàng:
  •  Hạch cổ, nách, bẹn, ổ bụng, trung thất to, chắc, không hoặc ít đau, di động
  •  Triệu chứng B
  •  Xâm lấn tại hạch: nhóm hạch bạch huyết, tuyến ức, lách, vòng bạch huyết hầu họng

         + Xâm lấn hầu họng 5-10%: đau họng, khó thở
  •  Xâm lấn ngoài hạch: tủy xương, gan, phổi, dịch não tủy, đường tiêu hóa, tinh hoàn, xương, thận

         + Xâm lấn tủy: thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm BC hạt
         + Xâm lấn TKTW 1%
   5. Chỉ định CLS:
      a) XN thường quy:
+ Huyết đồ:
·        3 dòng TB máu bình thường
·        Giảm 1, 2, 3 dòng TB máu khi có xâm lấn tủy xương
+ Sinh hóa:
·        Acid uric bình thường hoặc tăng
·        LDH tăng (50% trường hợp)
·        AST, ALT, urea, creatinine
·        Beta2 microglobulin tăng (46% trường hợp)
+ Xét nghiệm nước tiểu: nếu có thai thì cân nhắc việc điều trị
+ Siêu vi: HBV, HCV, HIV, EBV, HTLV1
+ Vi khuẩn: H.pylori
+ Siêu âm tim, bụng, ECG, X Quang ngực
      b) XN chẩn đoán:
+ Tủy đồ, sinh thiết tủy
+ Sinh thiết trọn hạch làm GPB-HMMD
+ Dấu ấn miễn dịch









+ SHPT: FISH t(14;18), t(8;14)
+ PET CT scan và CT scan
+ Khảo sát DNT
+ Tư vấn, lưu trữ tinh trùng, trứng
   6. Chẩn đoán:
CĐ loại lymphoma + CĐ giai đoạn + Tiên lượng + Nguy cơ
VD: Lymphoma lan tỏa TB B lớn CD 20 (+), giai đoạn IVB, IPI 4 điểm, nguy cơ cao
     a) Chẩn đoán xác định: Sinh thiết trọn hạch/khối u làm GPB (CD 20 (+)) và HMMD
                         Bulky: Kích thước u > 10 cm
    b) Chẩn đoán giai đoạn theo ANN ABOR: PET CT scan, CT scan, MRI, sinh thiết tủy làm GPB, khảo sát DNT
     c) Tiên lượng: IPI, SHPT, HMMD (Bcl2, Bcl6, CD10, MUM1, MYC)
   7. Tiên lượng: Chỉ số tiên lượng quốc tế IPI
A. Lymphoma lan tỏa TB B lớn:
Ø  IPI:
ü  Áp dụng cho tất cả BN
ü  Mỗi yếu tố cho 1 điểm:
o   Tuổi > 60
o   Giai đoạn III hay IV
o   Số vị trí ngoài hạch >1
o   Chỉ số hoạt động của BN (ECOG) >=2

o   LDH > bình thường 


*Nhóm nguy cơ IPI:
Thấp: 0-1 điểm
Trung bình thấp: 2 điểm
Trung bình cao: 3 điểm
Cao: 4-5 điểm
Ø  aaIPI:
ü  Áp dụng cho BN >=60 tuổi
ü  Mỗi yếu tố cho 1 điểm:
o   Giai đoạn III, IV
o   ECOG >2
o   LDH tăng hơn bình thường
*Nhóm nguy cơ aaIPI:
Thấp: 0 điểm
Trung bình thấp: 1 điểm
Trung bình cao: 2 điểm
Cao: 3 điểm
B. Lymphoma dạng nang:
Ø  FL-IPI 1: Mỗi yếu tố tương ứng 1 điểm
o   Tuổi >= 60
o   Giai đoạn III, IV
o   Vị trí hạch > 4 vùng hạch
o   Hb < 12g/dL
o   LDH tăng hơn bình thường
*Nhóm nguy cơ FL-IPI 1:
Thấp: 0-1 điểm
Trung bình: 2 điểm
Cao: >= 3 điểm
Ø  FL-IPI 2: Mỗi yếu tố tương ứng 1 điểm
o   Tuổi >= 60
o   Xâm nhập tủy xương
o   ĐK hạch lớn nhất > 6 cm
o   Hb < 12g/dL
o   Beta2 microglobulin > bình thường
*Nhóm nguy cơ FL-IPI 2:
Thấp: 0-1 điểm
Trung bình: 2 điểm
Cao: >= 3 điểm
   8.  Biện luận hạch to:
A. Hạch to 1 nơi:
·        Tính chất của hạch:
o   Hạch viêm:
+ Sưng, nóng, đỏ, đau
+ Có nguyên nhân nhiễm trùng (không thể loại trừ bệnh ác tính)
o   Hạch di căn: cứng, gồ ghề, không di động
o   Hạch ác tính: chắc, đều đặn, đàn hồi, di động, không đau
o   Hạch mãn:
+ > 1 tháng
+ Có tính chất bệnh lý mà không rõ nguyên nhân
+ Cần sinh thiết hạch
·        Nguyên nhân:
o   Viêm nhiễm:
+ Cổ: nhiễm trùng TMH, da đầu, răng
+ Nách: bệnh mèo quào
+ Bẹn: giang mai, hạ cam mềm…
o   Hạch di căn:
+ Hạch cứng, dính
+ Tùy K nguyên phát:
ü  Cổ: K TMH, tuyến giáp
ü  Nách: K vú
ü  Thượng đòn trái: K đường tiêu hóa
ü  Thượng đòn phải: K phổi
ü  Bẹn: K trực tràng
B. Hạch to nhiều nơi:
·        Dựa vào huyết đồ:
+ Hạch to nhiều nơi + hợp chứng đơn nhân -> viêm nhiễm
+ Hạch to nhiều nơi + tăng lymphocyte -> CLL, waldenstrom
+ Hạch to nhiều nơi + blast -> ALL
+ Hạch to nhiều nơi + tăng granulocyte -> bệnh chất keo, lymphoma
·        Tính chất hạch:
+ Hạch nhỏ: bệnh chất keo, viêm nhiễm, ALL
+ Hạch lớn: CLL, lymphoma, nhiễm (ít gặp)
·        Nguyên nhân:
o   Nhiễm:
1.1  Với hợp chứng đơn nhân:
Nhiễm trùng đơn nhân
Toxoplasma
Giang mai thời kì 2
CMV
1.2  Nhiễm khác:
Ban đỏ
Lao
HIV
Siêu vi khác
o   Viêm:
Sarcoid
Bệnh chất keo
o   Lymphoma: HL và NHL
o   Bệnh huyết học ác tính: CLL, ALL, Waldenstrom
o   Hiếm thấy: do thuốc, bệnh ứ chất (Gaucher, Niemann-Pick)
   9. Điều trị:
      a) Chỉ định:
+ Tất cả các giai đoạn từ I-IV
+ Một số u lympho (lymphoma thể nang…) chờ đợi và xem xét.
+ Tiêu chuẩn trì hoãn:
§  GELF (Groupe pour l’Étude de Lymphome Folliculaire)
§  BNLI (British National Lymphoma Investigation)
+ Chiến lược điều trị:
§  GĐ I, II: điều trị 3-6 chu kì +/- xạ trị
§  GĐ III, IV: điều trị 6-8 chu kì
      b) Một số phác đồ thường dùng:
a)     Bệnh mới chẩn đoán (chưa điều trị trước đó):
CHOP+/-R chu kì 14-21 ngày
CVP+/-R chu kì 28 ngày
FM+/-R chu kì 28 ngày
Endoxan đơn thuần
b)     Bệnh tái phát, kháng trị:
ESHAP+/-R
ICE+/-R
DHAP+/-R
FC+/-R
      c) Kênh tủy:
+ Chỉ định:
·        Xâm nhập tủy xương
·        Tổn thương xoang mũi, hầu họng
·        Tổn thương vú, tinh hoàn bất kể giai đoạn
·        Tổn thương >=2 vị trí ngoài hạch với LDH tăng
·        Dạng biến thể nguyên bào lympho (lymphoblastic lymphoma)
·        Nhiễm HIV
      d) Theo dõi sau điều trị:
+ Tái khám: mỗi 3-6 tháng/lần/5 năm -> mỗi năm/lần
+ CT scan: mỗi 6 tháng/2 năm đầu -> mỗi năm/lần
+ PET CT scan: khi có dấu hiệu tái phát

Nguồn:
1. Harrison's Principles of Internal Medicine: Volumes 1 and 2, 18th Edition
2. Toronto Notes 2014, 30th Edition
3. Lâm Sàng Huyết Học - PGS Trần Văn Bé - NXB Y Học Tp. HCM 1999
4. Cancer Network (http://www.cancernetwork.com/cancer-management/non-hodgkin-lymphoma/page/0/4)