LYMPHOMA NON HODGKIN

   1. Định nghĩa:

Lymphoma là sự tăng sinh ác tính lymphoblast hoặc lymphocyte B và T trưởng thành.

Tế bào u lympho (phần lớn là tế bào lympho B) có nguồn gốc từ hạch bạch huyết, tăng sinh mạnh mẽ sau đó lan rộng đến tủy xương và các cơ quan khác. Không còn đáp ứng với các tín hiệu hạn chế sự tăng trưởng và sinh sản của các tế bào.

   2. Phân loại:

      -  Có trên 60 phân loại.

      - Theo loại tế bào:

B-cell NHL (85%):

+ Lymphoma lan tỏa TB B lớn (35%)

+ Lymphoma thể nang (28%)

T-cell NHL (15%)

             

      - Theo WHO/REAL: indolent (35-40%), aggressive (50%), highly aggressive (5%)

   3. Yếu tố nguy cơ:

• Những can thiệp vào hệ miễn dịch (nhiễm HIV, ghép tạng, bệnh tự miễn (SLE), suy miễn dịch bẩm sinh)...
• Nhiễm trùng:

+ EBV (lymphoma Burkitt ở châu Phi, lymphoma liên quan đến AIDS)

+ HTLV1 (lymphoma tế bào T ở người lớn)

+ HCV (các lymphoma thể nhẹ)

+ H.pylori (mucosal-associated lymphoid tissue, MALT lymphoma)

• Phơi nhiễm chất hóa học như thuốc trừ sâu

   4. Lâm sàng:

•  Hạch cổ, nách, bẹn, ổ bụng, trung thất to, chắc, không hoặc ít đau, di động
•  Triệu chứng B
•  Xâm lấn tại hạch: nhóm hạch bạch huyết, tuyến ức, lách, vòng bạch huyết hầu họng

         + Xâm lấn hầu họng 5-10%: đau họng, khó thở

•  Xâm lấn ngoài hạch: tủy xương, gan, phổi, dịch não tủy, đường tiêu hóa, tinh hoàn, xương, thận

         + Xâm lấn tủy: thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm BC hạt

         + Xâm lấn TKTW 1%

   5. Chỉ định CLS:

      a) XN thường quy:

+ Huyết đồ:

·        3 dòng TB máu bình thường

·        Giảm 1, 2, 3 dòng TB máu khi có xâm lấn tủy xương

+ Sinh hóa:

·        Acid uric bình thường hoặc tăng

·        LDH tăng (50% trường hợp)

·        AST, ALT, urea, creatinine

·        Beta2 microglobulin tăng (46% trường hợp)

+ Xét nghiệm nước tiểu: nếu có thai thì cân nhắc việc điều trị

+ Siêu vi: HBV, HCV, HIV, EBV, HTLV1

+ Vi khuẩn: H.pylori

+ Siêu âm tim, bụng, ECG, X Quang ngực

      b) XN chẩn đoán:

+ Tủy đồ, sinh thiết tủy

+ Sinh thiết trọn hạch làm GPB-HMMD

+ Dấu ấn miễn dịch

+ SHPT: FISH t(14;18), t(8;14)

+ PET CT scan và CT scan

+ Khảo sát DNT

+ Tư vấn, lưu trữ tinh trùng, trứng

   6. Chẩn đoán:

CĐ loại lymphoma + CĐ giai đoạn + Tiên lượng + Nguy cơ

VD: Lymphoma lan tỏa TB B lớn CD 20 (+), giai đoạn IVB, IPI 4 điểm, nguy cơ cao

     a) Chẩn đoán xác định: Sinh thiết trọn hạch/khối u làm GPB (CD 20 (+)) và HMMD

                         Bulky: Kích thước u > 10 cm

    b) Chẩn đoán giai đoạn theo ANN ABOR: PET CT scan, CT scan, MRI, sinh thiết tủy làm GPB, khảo sát DNT

     c) Tiên lượng: IPI, SHPT, HMMD (Bcl2, Bcl6, CD10, MUM1, MYC)

   7. Tiên lượng: Chỉ số tiên lượng quốc tế IPI

A. Lymphoma lan tỏa TB B lớn:

Ø  IPI:

ü  Áp dụng cho tất cả BN

ü  Mỗi yếu tố cho 1 điểm:

o   Tuổi > 60

o   Giai đoạn III hay IV

o   Số vị trí ngoài hạch >1

o   Chỉ số hoạt động của BN (ECOG) >=2

o   LDH > bình thường 

*Nhóm nguy cơ IPI:

Thấp: 0-1 điểm

Trung bình thấp: 2 điểm

Trung bình cao: 3 điểm

Cao: 4-5 điểm

Ø  aaIPI:

ü  Áp dụng cho BN >=60 tuổi

ü  Mỗi yếu tố cho 1 điểm:

o   Giai đoạn III, IV

o   ECOG >2

o   LDH tăng hơn bình thường

*Nhóm nguy cơ aaIPI:

Thấp: 0 điểm

Trung bình thấp: 1 điểm

Trung bình cao: 2 điểm

Cao: 3 điểm

B. Lymphoma dạng nang:

Ø  FL-IPI 1: Mỗi yếu tố tương ứng 1 điểm

o   Tuổi >= 60

o   Giai đoạn III, IV

o   Vị trí hạch > 4 vùng hạch

o   Hb < 12g/dL

o   LDH tăng hơn bình thường

*Nhóm nguy cơ FL-IPI 1:

Thấp: 0-1 điểm

Trung bình: 2 điểm

Cao: >= 3 điểm

Ø  FL-IPI 2: Mỗi yếu tố tương ứng 1 điểm

o   Tuổi >= 60

o   Xâm nhập tủy xương

o   ĐK hạch lớn nhất > 6 cm

o   Hb < 12g/dL

o   Beta2 microglobulin > bình thường

*Nhóm nguy cơ FL-IPI 2:

Thấp: 0-1 điểm

Trung bình: 2 điểm

Cao: >= 3 điểm

   8.  Biện luận hạch to:

A. Hạch to 1 nơi:

·        Tính chất của hạch:

o   Hạch viêm:

+ Sưng, nóng, đỏ, đau

+ Có nguyên nhân nhiễm trùng (không thể loại trừ bệnh ác tính)

o   Hạch di căn: cứng, gồ ghề, không di động

o   Hạch ác tính: chắc, đều đặn, đàn hồi, di động, không đau

o   Hạch mãn:

+ > 1 tháng

+ Có tính chất bệnh lý mà không rõ nguyên nhân

+ Cần sinh thiết hạch

·        Nguyên nhân:

o   Viêm nhiễm:

+ Cổ: nhiễm trùng TMH, da đầu, răng

+ Nách: bệnh mèo quào

+ Bẹn: giang mai, hạ cam mềm…

o   Hạch di căn:

+ Hạch cứng, dính

+ Tùy K nguyên phát:

ü  Cổ: K TMH, tuyến giáp

ü  Nách: K vú

ü  Thượng đòn trái: K đường tiêu hóa

ü  Thượng đòn phải: K phổi

ü  Bẹn: K trực tràng

B. Hạch to nhiều nơi:

·        Dựa vào huyết đồ:

+ Hạch to nhiều nơi + hợp chứng đơn nhân -> viêm nhiễm

+ Hạch to nhiều nơi + tăng lymphocyte -> CLL, waldenstrom

+ Hạch to nhiều nơi + blast -> ALL

+ Hạch to nhiều nơi + tăng granulocyte -> bệnh chất keo, lymphoma

·        Tính chất hạch:

+ Hạch nhỏ: bệnh chất keo, viêm nhiễm, ALL

+ Hạch lớn: CLL, lymphoma, nhiễm (ít gặp)

·        Nguyên nhân:

o   Nhiễm:

1.1  Với hợp chứng đơn nhân:

Nhiễm trùng đơn nhân

Toxoplasma

Giang mai thời kì 2

CMV

1.2  Nhiễm khác:

Ban đỏ

Lao

HIV

Siêu vi khác

o   Viêm:

Sarcoid

Bệnh chất keo

o   Lymphoma: HL và NHL

o   Bệnh huyết học ác tính: CLL, ALL, Waldenstrom

o   Hiếm thấy: do thuốc, bệnh ứ chất (Gaucher, Niemann-Pick)

   9. Điều trị:

      a) Chỉ định:

+ Tất cả các giai đoạn từ I-IV

+ Một số u lympho (lymphoma thể nang…) chờ đợi và xem xét.

+ Tiêu chuẩn trì hoãn:

§  GELF (Groupe pour l’Étude de Lymphome Folliculaire)

§  BNLI (British National Lymphoma Investigation)

+ Chiến lược điều trị:

§  GĐ I, II: điều trị 3-6 chu kì +/- xạ trị

§  GĐ III, IV: điều trị 6-8 chu kì

      b) Một số phác đồ thường dùng:

a)     Bệnh mới chẩn đoán (chưa điều trị trước đó):

CHOP+/-R chu kì 14-21 ngày

CVP+/-R chu kì 28 ngày

FM+/-R chu kì 28 ngày

Endoxan đơn thuần

b)     Bệnh tái phát, kháng trị:

ESHAP+/-R

ICE+/-R

DHAP+/-R

FC+/-R

      c) Kênh tủy:

+ Chỉ định:

·        Xâm nhập tủy xương

·        Tổn thương xoang mũi, hầu họng

·        Tổn thương vú, tinh hoàn bất kể giai đoạn

·        Tổn thương >=2 vị trí ngoài hạch với LDH tăng

·        Dạng biến thể nguyên bào lympho (lymphoblastic lymphoma)

·        Nhiễm HIV

      d) Theo dõi sau điều trị:

+ Tái khám: mỗi 3-6 tháng/lần/5 năm -> mỗi năm/lần

+ CT scan: mỗi 6 tháng/2 năm đầu -> mỗi năm/lần

+ PET CT scan: khi có dấu hiệu tái phát

Nguồn:

1. Harrison's Principles of Internal Medicine: Volumes 1 and 2, 18th Edition

2. Toronto Notes 2014, 30th Edition

3. Lâm Sàng Huyết Học - PGS Trần Văn Bé - NXB Y Học Tp. HCM 1999

4. Cancer Network (http://www.cancernetwork.com/cancer-management/non-hodgkin-lymphoma/page/0/4)

13 ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN THẦN KINH CƠ BẢN

DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC

1. Bó tủy đồi thị trước bên (anterolateral system): dẫn truyền cảm giác nhiệt, sờ thô, đau



(A): Anterolateral spinothalamic tract         (B): Trigeminal tract

Gồm 3 neuron:

- Neuron thứ nhất có thân cảm giác chính nằm ở hạch gai (dorsal root ganglion), sợi nhánh nhận cảm nhiệt độ và đau từ thụ thể ngoại biên, sợi trục đi vào sừng sau tủy sống.

- Neuron thứ hai có thân nằm ở sừng sau tủy sống cùng bên (dorsal horn ipsilateral side), sợi trục bắt chéo qua chất xám tủy sống, vào bó tủy đồi thị trước bên (anterolateral spinothalamic tract) rồi đi lên hành não, cầu não, trung não và đến tận ở:
+ Nhân bụng sau bên của đồi thị (ventral posterolateral nucleus)
+ Chất xám quanh cống (periaqueductal gray region)
+ Chất lưới của hành não, cầu não (reticular substance of the medulla and pons)
+ Vùng mái (tectal area)

- Neuron thứ 3 có thân ở nhân của đồi thị, sợi trục đi vào bao trong (internal capsule) và tận ở hồi sau trung tâm (postcentral gyrus)




2. Bó cột sau (dorsal column): dẫn truyền cảm giác sờ phân biệt tinh vi (discriminative touch)

Gồm 3 neuron:

- Neuron thứ nhất có thân cảm giác chính nằm ở hạch gai (dorsal root ganglion), sợi nhánh nhận cảm sờ từ thụ thể ngoại biên. Sợi trục đi vào sừng sau tủy sống đến các nhân ở cột sau tủy sống rồi lên cột sau hành não theo bó cột sau (dorsal column – medial lemniscal tract) (hoặc gọi là bó thon và bó chêm, hoặc gọi là bó Goll và bó Burdach).

- Neuron thứ hai có thân nằm ở nhân thon (gracilis nucleus) và nhân chêm (cuneatus nucleus) cùng bên ở hành não và bắt chéo ở hành não, sau đó lên đồi thị.

- Neuron thứ ba có thân nằm ở nhân bụng sau bên của đồi thị (ventral posterolateral nucleus). Sợi trục đi vào bao trong (internal capsule) và tận ở hồi sau trung tâm (postcentral gyrus).

3. Bó sinh ba (Trigeminal system): dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ

Gồm 3 neuron:

- Neuron thứ nhất có thân nằm ở hạch sinh ba (trigeminal ganglion). Sợi nhánh cảm nhận đau và nhiệt ở thụ thể ngoại biên. Sợi trục đi vào cầu não đến nhân cảm giác chính của TK sinh ba và xuống hành não và tủy sống theo bó tủy sinh ba (spinal trigeminal tract).

- Neuron thứ hai có thân nằm trong nhân tủy của phức hợp sinh ba cùng bên (spinal nucleus of trigeminal complex ipsilateral side) ở hành não. Sợi trục bắt chéo ở hành não và tạo thành bó bụng sinh ba đồi thị (ventral trigeminothalamic tract) đi lên đồi thị.

- Neuron thứ ba có thân nằm trong nhân bụng sau giữa của đồi thị (ventral posteromedial nucleus). Sợi trục đi vào bao trong (internal capsule) và tận ở hồi sau trung tâm (postcentral gyrus).

4. Bó sinh ba (Trigeminal system): dẫn truyền cảm giác sờ phân biệt tinh vi (discriminative touch)

Gồm 3 neuron:

- Neuron thứ nhất có thân nằm ở hạch sinh ba (trigeminal ganglion). Sợi nhánh cảm nhận đau và nhiệt ở thụ thể ngoại biên. Sợi trục đi vào cầu não đến nhân cảm giác chính của TK sinh ba (chief sensory nucleus of V nerve).

- Neuron thứ hai có thân ở nhân cảm giác chính của TK sinh ba. Sợi trục đi lên tạo thành bó lưng sinh ba đồi thị (dorsal trigeminothalamic tract), phần lớn sợi trục sẽ bắt chéo qua cầu não và nối với bó bụng sinh ba đồi thị và đi lên đồi thị.

- Neuron thứ ba có thân nằm trong nhân bụng sau giữa của đồi thị (ventral posteromedial nucleus). Sợi trục đi vào bao trong (internal capsule) và tận ở hồi sau trung tâm (postcentral gyrus).

5. Bó dẫn truyền cảm giác tạng và vị giác:

Gồm 3 neuron:

- Neuron thứ nhất có thân nằm ở hạch TK VII, IX và X. Sợi nhánh nhận cảm giác tạng và vị giác ở thụ thể ngoại biên. Sợi trục tạo thành bó đơn độc (solitary tract) về nhân bó đơn độc cùng bên ở mặt lưng của hành não.

- Neuron thứ hai có thân nằm trong nhân bó đơn độc (solitary nucleus ipsilateral side). Sợi trục:
+ Đi thẳng lên đồi thị
+ Đến nhân parabrachial nucleus phía trên cầu não
+ Đi đến vùng hạ đồi

- Neuron thứ ba có thân nằm trong nhân bụng sau giữa của đồi thị (ventral posteromedial nucleus) và tận ở hồi sau trung tâm (postcentral gyrus) và vỏ thùy đảo gần khe bên (lateral fissure).

6. Bó dẫn truyền cảm giác thị giác:

- Neuron thứ nhất: Lớp võng mạc chứa các tế bào hình que và hình nón (rod and cone cells) nhận cảm ánh sáng. Từ đó truyền đến các tế bào hạch (ganglion cells) hình thành xung động thần kinh. Sợi trục từ các tế bào hạch mượn đường của thần kinh thị giác qua giao thoa thị đến tận ở thể gối ngoài (lateral geniculate).

- Neuron thứ hai từ thể gối ngoài theo đường của các tia thị (optic radiation) đến tận ở hai bên rãnh cựa, tạo ra bó gối-cựa (geniculocalcarine tract), tại vỏ cảm giác thị giác chính (vùng 17 Brodmann).

7. Hệ tiền đình (vestibular system): cảm giác về tư thế, thăng bằng, vị trí trong không gian



Gồm 3 neuron:

- Neuron thứ nhất có thân nằm trong hạch tiền đình (vestibular ganglion). Sợi nhánh nhận cảm giác từ thụ thể ở bóng ống bán khuyên (ampulla of semicircular ducts) – các TB lông (hair cells). Sợi trục từ hạch tiền đình theo dây TK tiền đình (1 phần của TK VIII auditory and vestibular nerve) về nhân tiền đình ở cầu não và vào tiểu não bằng cuống tiểu não dưới.

- Neuron thứ hai có thân ở nhân tiền đình:
+ Đường đi xuống: Sợi trục tạo 2 bó tiền đình sống giữa và tiền đình sống bên (medial and lateral vestibulospinal tract) xuống tủy sống và tận ở sừng trước.
Từ đây neuron vận động thứ ba đi ra giúp làm tăng trương lực các cơ duỗi (extensors) và ức chế các cơ gấp (flexors).
+ Đường đi lên: Sợi trục tạo thành bó dọc giữa (medial longitudinal fasciculus) và tận ở nhân vận nhãn (III), ròng rọc (IV), vận nhãn ngoài (VI).

- Từ đây neuron thứ ba đi ra theo TK III, IV, VI đến vận động cho nhãn cầu.

*Nghiệm pháp Doll’s eye: cho bệnh nhân xoay đầu để kiểm tra, nếu nhãn cầu di chuyển theo hướng ngược lại thì thân não (brain stem) bình thường. Nghiệm pháp này giúp kiểm tra bó dọc giữa.

8. Hệ thính giác (auditory system): dẫn truyền âm thanh



Gồm 5 neuron:

- Neuron thứ nhất có thân nằm trong nhân ốc tai (spiral ganglion), sợi nhánh nhận cảm âm thanh từ ngoại biên. Sợi trục đi theo dây TK ốc tai (cochlear nerve), về nhân ốc tai (cochlear nuclei) ở cầu não.

- Neuron thứ hai có thân nằm trong nhân ốc tai, sợi trục tạo synapse với 2 nhân olive trên (superior olivary nucleus) ở hai bên.

- Neuron thứ ba có thân nằm trong nhân olive trên. Sợi trục tạo thành bó lateral lemniscus và đến tận ở lồi não dưới (inferior colliculus) thuộc trung não.

- Neuron thứ tư có thân nằm trong lồi não dưới. Sợi trục đi vòng qua lồi não trên đến thể gối giữa (medial geniculate body).

- Neuron thứ năm có thân nằm trong nhân thể gối giữa. Sợi trục theo hệ đồi thị - vỏ não (thalamocortical system) đến hồi thái dương ngang (transverse temporal gyrus)

9. Bó tủy tiểu não sau (dorsal spinocerebellar tract): dẫn truyền cảm giác bản thể từ thoi cơ, gân, khớp, cảm giác sờ tinh vi từ da



- Neuron thứ nhất có thân nằm ở hạch rễ sau (dorsal root ganglion), nhận cảm giác bản thể từ thoi cơ, gân, khớp và cảm giác sờ từ da.

- Đối với thông tin từ phần thấp của cơ thể (lower body), sợi trục về nhân Clarke (nucleus dorsalis of Clarke) ở sừng sau tủy sống gần đường giữa. Neuron thứ hai từ nhân Clarke cho sợi trục đi lên theo bó tủy tiểu não sau cùng bên (dorsal spinocerebellar tract in ipsilateral side), vào trong cuống tiểu não dưới và tận ở thùy nhộng và thùy trước tiểu não.

- Đối với thông tin từ cổ và cực trên của cơ thể, sợi trục về nhân chêm và nhân thon ở cột sau.Neuron thứ hai theo bó chêm tiểu não (cuneocerebellar tract) vào tiểu não bằng cuống tiểu não dưới.

DẪN TRUYỀN VẬN ĐỘNG

10. Bó vỏ sống bên (lateral corticospinal tract):



Gồm 3 neuron:

- Neuron thứ nhất có thân nằm ở chất xám thùy trán và thùy đỉnh (vùng vận động chính – primary motor area). Sợi trục đi vào nhánh sau của bao trong (posterior limb of internal capsule), đến trung não thì đi trong cuống não (cerebral peduncle) rồi đến cầu não và đến tháp hành (pyramid). Ở chỗ nối tháp hành và tủy sống, sợi trục bắt chéo và đi vào bó vỏ sống bên của tủy sống rồi vào sừng sau tủy sống.
Sợi trục này trên lâm sàng còn được gọi là neuron vận động trên (upper motor neuron)

- Neuron thứ hai (neuron trung gian) có thân nằm ở sừng sau tủy sống, sợi trục chạy ra sừng trước tủy sống.

- Neuron thứ ba có thân nằm ở sừng trước tủy sống, sợi trục theo rễ bụng ra ngoài vận động cho cơ.

Lưu ý: một số tài liệu không nhắc đến vai trò của neuron trung gian. Khi đó sợi trục của neuron thứ 1 đi trong bó vỏ sống bên và vào sừng trước tủy sống. Tại đây nó tạo synapse với neuron vận động cho các cơ.

11. Bó vỏ não – hành tủy (Corticobulbar tract): dẫn truyền vận động từ vỏ não đến nhân vận động của các dây TK sọ

- Neuron thứ nhất có thân nằm ở chất xám thùy trán và thùy đỉnh (vùng vận động chính – primary motor area), mà chủ yếu xuất phát từ vùng chi phối vận động cho đầu, mặt, cổ (vùng gần khe bên – lateral fissure).
Sợi trục đi vào gối của bao trong (internal capsule genu), đến trung não thì đi trong cuống não (cerebral peduncle) rồi đến cầu não và đến tháp hành (pyramid).
· Để vận động cho mắt, sợi trục đến nhân lưới ở hành não và cầu não sau đó tận ở nhân TK III, IV, VI (thuộc trung não và cầu não) ở cả hai bên.
· Để nhăn trán (vận động cho cơ trán), sợi trục tận ở nhân mặt (facial nucleus both sides) TK VII (thuộc cầu não) ở cả 2 bên.
· Để cười (vận động cho cơ cười), sợi trục tận ở nhân mặt ở đối bên.
· Để lè lưỡi ra (vận cho cho cơ lưỡi), sợi trục tận ở nhân hạ thiệt đối bên (hypoglossal nucleus contralateral side) thuộc hành não.

Trên lâm sàng người ta còn gọi corticobulbar tract là neuron vận động dưới (lower motor neuron). Một tổn thương ở nhân mặt hoặc liệt dây TK VII sẽ dẫn đến tổn thương của lower motor neuron. Một tổn thương ở bao trong sẽ dẫn đến tổn thương của upper motor neuron (do corticospinal tract cũng đi qua bao trong).

- Neuron thứ hai từ nhân vận động của các dây TK sọ ra ngoài chi phối vận động cho các cơ.





12. Bó tiền đình sống (vestibulospinal tract): dẫn truyền vận động cho các cơ trục




- Neuron thứ nhất có thân nằm ở hạch tiền đình. Sợi nhánh nhận thông tin cảm giác từ ngoại biên: soan nang (utricle), cầu nang (saccule), bóng ống bán khuyên (ampulla of semicircular canals) theo dây TK tiền đình về nhân tiền đình ở hành não.
Mặt khác, một số sợi đi vào tiểu não qua cuống tiểu não dưới và tận ở lớp tế bào hạt (granule cell layer) của thùy nhung cục (flocculonodular lobe), gọi là các sợi rêu (mossy fibers). Các tế bào hạt kích thích các tế bào Purkinje. Đến lượt nó, tế bào Purkinje sẽ cho sợi trục tận ở nhân mái (fastigial nuclei). Cuối cùng từ nhân mái cho các sợi trục trở lại hành não đến tận ở nhân tiền đình.

- Từ nhân tiền đình bên cho sợi trục tạo thành bó tiền đình sống bên (lateral vestibulospinal tract) đến tận ở sừng trước tủy sống. Bó tiền đình sống bên ảnh hưởng chủ yếu đến hoạt động gấp của các cơ trục, giúp cho tư thế đứng vững. Tổn thương bó tiền đình sống bên gây ra tư thế gồng cứng mất não (decerebrate posture).

- Từ nhân tiền đình giữa cho các sợi trục theo bó dọc giữa (medial longitudinal fasciculus) đi lên đến chi phối vận động cho mắt. Ngoài ra các sợi trục này cũng có thể đi xuống tủy sống theo bó tiền đình sống giữa (medial vestibulospinal tract).

13. Bó vỏ-cầu-tiểu não (corticopontocerebellar tract):


- Neuron thứ nhất có sợi trục từ vùng vận động chính của vỏ não vào bao trong, đến tận ở cầu não.

- Neuron thứ hai từ cầu não bắt chéo vào trong tiểu não đối bên qua cuống tiểu não giữa, đến tận ở lớp tế bào Purkinje ở thùy bên.

- Neuron thứ ba từ lớp tế bào Purkinje này đến tận ở nhân răng (dentate nucleus).

- Neuron thứ tư từ nhân răng cho sợi trục qua cuống tiểu não trên bắt chéo đến nhân đỏ (red nucleus) và nhân bụng bên của đồi thị (ventrolateral nucleus) đối bên (tức là cùng bên với thông tin gửi từ vỏ não xuống ban đầu).

- Neuron thứ năm từ nhân bụng bên của đồi thị gửi thông tin trở về vùng vỏ não vận động.

Liên hệ lâm sàng: Tổn thương tiểu não mất vận động cùng bên, tổn thương vỏ não mất vận động đối bên.